Форма записи

Есть ли у Вас и были ли когда-то:

Госпитализация по болезни или по причине травмы

Аллергическая реакция на:

Проблемы с сердцем или сердечное стентирование за последние 6 мес

Инфекционный эндокардит в прошлом?

Искусственный сердечный клапан, операции на сердце?

Водитель ритма сердца или вживленный?

Дефибриллятор ?

Протезы ?

Ревматизм или скарлатина ?

Высокое или низкое давление ?

Препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты) ?

Анемия или другие проблемы с кровью ?

Плохая свертываемость крови ?

Эмфизема, саркоидоз ?

Туберкулез ?

Астма ?

Проблемы с дыханием или со сном (храп, ночное апное)...

Заболевания почек..

Заболевания печени?

Желтуха ?

Проблемы с щитовидной и околощитовидными железами, недостаток кальция ?

Гормональные нарушения ?

Повышенный холестерин или прием
препаратов,понижающих уровень холестерина?

Диабет?

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки?

Нарушения пищеварительной системы (рефлюкс-эзофагит, гастрит и т.п.)?

Остеопороз / остеопения?

Артрит?

Глаукома?

Травмы головы или шеи?

Эпилепсия, судороги, припадки?

Неврологические проблемы, синдром дефицита внимания?

Вирусные инфекции и герпес?

Любые припухлости в полости рта?

Крапивница, кожная сыпь, сенная лихорадка?

Венерические заболевания?

Гепатит?

ВИЧ/СПИД?

Опухоли, новообразования?

Лучевая терапия?

Химиотерапия?

Эмоциональные проблемы?

Психиатрическое лечение?

Прием антидепрессантов?

Алкогольная / наркотическая зависимость?

Ответьте на следующие вопросы о себе:

Проводится ли Вам лечение по другой болезни?

Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья?

Принимаете препараты, снижающие вес?

Принимаете пищевые добавки?

Быстро ли Вы устаете?

Подвержены ли частым головным болям?

Вы курите или курили?

Наблюдается ли у Вас повышенная раздражительность?

Часто чувствуете себя несчастным и подавленным?

ДЛЯ ЖЕНЩИН - Вы беременны?

ДЛЯ МУЖЧИН - Есть ли у Вас заболевания простаты?

Список медикаментов, препаратов, витаминов, добавок, которые вы принимали за последние 2 года

Рост и развитие

Отмечались ли у ребёнка какие-либо проблемы с учёбой, поведением, общением, чрезмерная нервозность?

Проходил ли ребёнок психологическое обследование или оно предполагается в ближайшем будущем?

Нормально ли протекала беременность, ребёнок родился в срок?

Отмечаются ли у ребёнка какие-либо нарушения физического развития?

Центральная нервная система

Есть ли у ребёнка детский церебральный паралич, судорожные припадки, потери сознания?

Были ли травмы головы?

Есть ли нарушения зрения, слуха?

Сердечно-сосудистая система

Есть ли у ребёнка какие-либо врожденные или приобретенные заболевания сердца?

Проводились или рекомендовались какие-либо хирургические вмешательства на сердце?

Бывают ли боли в сердце или повышение артериального давления?

Гемопоэз и лимфатическая система

Делали ли ребёнку переливание крови или её компонентов?

Есть ли у ребёнка анемия (в т.ч. серповидно-клеточная)?

Легко ли у ребёнка образуются синяки, часто ли носовые кровотечения, не бывает ли интенсивных кровотечений из небольших ран?

Можете ли Вы сказать, что Ваш ребёнок более подвержен инфекционным заболеваниям, чем другие дети?

Увеличивались ли у ребёнка лимфоузлы и миндалины?

Дыхательная система

Страдал ли ребёнок гепатитом или желтухой?

Пищеварительная система

Были ли у ребёнка какие-либо нарушения функции желудка, кишечника или печени?

Были ли у ребёнка нарушения пищеварения, такие как нервная анорексия, булимия (чередование неумеренности в еде с приёмом слабительных)

Были ли потери веса без применения диеты?

Мочеполовая система

Были ли какие-либо инфекции мочевых путей, заболевания почек или мочевого пузыря?

Беременна ли пациентка (в т.ч. предположительно)?

Эндокринная система

Страдает ли ребёнок сахарным диабетом?

Есть ли какие-либо заболевания щитовидной или других эндокринных желез?

Кожа

Есть ли у ребёнка какие-либо кожные заболевания?

Был ли у ребёнка герпес?

Опорно-двигательная система

Есть ли у ребёнка какие-либо ограничения в движении руками или ногами?

Были ли у ребёнка артрит, кровоизлияния в суставы, пересадка суставов, другие заболевания суставов?

Отмечаются ли какие-либо нарушения в развитии мышечной системы (мышечная слабость, дистрофия)?

Аллергологический статус

Есть ли у ребёнка аллергия на какие-либо лекарственные препараты?

Бывает ли у ребёнка лихорадка, крапивница или аллергическая сыпь?

Есть ли другие виды аллергии?

Лечение и принимаемые лекарственные препараты

Принимает ли ребёнок в данный момент какие-либо лекарственные препараты (по рецепту врача или без)?

Если да, то укажите препараты

Проводилась ли ребёнку когда-либо лучевая терапия, планируется ли она?

Проводилась ли ребёнку когда-либо противоопухолевая химиотерапия, планируется ли она?

Иммунизация

дифтерии, коклюша и столбняка

полиомиелита

кори, паротита, краснухи

гепатита В

ветряной оспы

Отметьте, какими из перечисленных ниже заболеваний Ваш ребёнок страдает сейчас, перенёс недавно или в прошлом:

Ветряной оспы

Отит

Конъюнктивит

Краснуха

Инфекционный мононуклеоз

ВИЧ-инфекция/СПИД

Отравление свинцом

Корь

Свинка (паротит)

Скарлатина

Тонзиллит или фарингит

Токсикомания, алкоголизм, наркомания

Туберкулёз

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей или простуды (фарингит, ринит, синусит, тонзиллит)

Заболевания, передающиеся половым путём (генитальный герпес, гонорея, сифилис)

Стоматологический анамнез

Есть ли сейчас у ребёнка зубная боль или другая неотложная стоматологическая патология?

Страдал ли ребёнок когда-нибудь от зубной боли?

Были ли у ребёнка травмы полости рта, зубов или челюстей (падения, удары и т.д.)?

Это первый визит вашего ребёнка к стоматологу?

Был ли у Вашего ребёнка неприятный стоматологический опыт?

Вскармливается или вскармливался ли Ваш ребёнок до годовалого возраста

Получает ли Ваш ребёнок сбалансированное питание:

Если нет, то какие продукты или группу продуктов он не принимает?

Есть ли или была до годовалого возраста у Вашего ребёнка привычка сосать

Есть или были до годовалого возраста у Вашего ребёнка другие вредные привычки?

Если да, то укажите какие:

Есть или были у Вашего ребёнка трудности с открыванием рта, застывает ли иногда нижняя челюсть ребёнка в ненормальном положении?

Есть или были у Вашего ребёнка щелчки или боль в суставе при жевании или зевании?

Есть ли у Вашего ребёнка частые головные боли или боли в ушах, глазах, щеках либо около них?

Профилактика стоматологических заболеваний

Как часто Ваш ребёнок чистит зубы?

Пользуется ли Ваш ребёнок флоссами (зубными нитями)?

Помогает ли кто-нибудь Вашему ребёнку чистить зубы?

Проверяет ли кто-нибудь тщательность проведённой ребёнком процедуры?

Пользуется ли Ваш ребёнок фторосодержащей пастой?

Проводилось ли Вашему ребёнку когда-либо лечение фтором?

Принимал ли Ваш ребёнок когда-либо фтор в таблетках или в составе витаминов?

Ф.И.О. родителя (законного представителя)